В основе возникновения инфаркта миокарда, т.е. инфаркта мышечного слоя сердца, лежит закупорка коронарных артерий или их ветвей. В результате закупорки наступает омертвение участка мышцы сердца. Это омертвение бывает разной локализации и величины.
Причиной закупорки артерий сердца могут быть отрицательные эмоции, вызывающие сокращение сердечных сосудов; физическое перенапряжение, ухудшающее обеспеченность кровью мышцы сердца; перенесенные инфекции и заболевания, нарушающие свертывающую и антисвертывающую системы крови. Однако непременным условием развития заболевания является наличие разной степени выраженности атеросклероза и повреждения стенок коронарных сосудов. Правда, известно немало случаев, когда атеросклеротические изменения в коронарных артериях на глаз не определялись, и тем не менее развивался довольно обширный инфаркт миокарда.
Нередко это заболевание возникает без всяких предвестников. Чаще всего у больных появляются резкие загрудинные боли и слабость вплоть до потери сознания, учащение пульса, перебои, или, вернее, нарушения ритма сердечной деятельности. Почти у всех больных определяются вегетативные расстройства: бледность или синюшность лица и слизистых оболочек губ, липкий или холодный пот, учащение дыхания, одышка, озноб. С помощью электробал-листофонокардиографа, специальных биохимических методов исследований крови можно точно определить место расположения и обширность участков омертвения, а также степень нарушения внутрисердечного кровообращения, активность процесса. Все это необходимо для уточнения диагноза и выбора методов лечения в остром периоде.
Не останавливаясь на сложности диагностики и методах лечения острого инфаркта миокарда (это требует специального изложения), кратко рассмотрим вопрос о том, когда и в какой мере следует включать в общий комплекс лечебных мероприятий методы физической терапии. В первые дни, когда больные инфарктом миокарда страдают от нехватки кислорода, наступившей вследствие нарушения кровоснабжения сердца и мозга, а также от тяжелого болевого шока и находятся на грани жизни и смерти, основные усилия должны быть направлены на выведение их из этого состояния. В таких случаях применяются различные медикаментозные средства, устраняющие боли, улучшающие снабжение сердца и мозга кислородом и „продуктами" питания, повышающие защитные силы организма, предупреждающие развитие тромбоэмболического процесса. В это время методы физической терапии не могут применяться. Однако по выведении больных из тяжелого состояния необходимо позаботиться о предотвращении у них гипокинезии (болезненного состояния, возникающего в результате пониженной двигательной активности), а также пневмонии (воспаления легких), улучшить коронарное и мозговое кровообращение, повысить трофические процессы в омертвевшем участке сердечной мышцы. В этих целях наряду с медикаментами уже через 5—7 дней назначают легкие гимнастические упражнения по специально разработанному комплексу, а через 20—30 дней — импульсные токи низкой частоты по методике электросна, легкие двигательные нагрузки, двухкамерные или четырехкамерные углекислые или радоновые ванны. Эта тактика принципиально отличается от той, которая существовала на протяжении многих десятилетий.
Как показали наблюдения последних лет, под влиянием перечисленных методов лечения больные становятся активными, подвижными, эмоционально устойчивыми. Благоприятнее протекает процесс рубцевания миокарда, скорее восстанавливается гемодинамика, чем при использовании одних медикаментозных методов лечения. Через 2—4 месяца таких больных можно направить в местные кардиологические санатории. Применение в этих санаториях более интенсивного двигательного режима, чем в больнице (лечебная гимнастика, дозированный терренкур), а также углекислых ванн, рационального питания и витаминов способствует накоплению сил, улучшению кровообращения, исчезновению невротических реакций, в том числе улучшению сна, появлению у больных веры в полное выздоровление. Последнее, между прочим, имеет немалое значение в подготовке больного к трудовой деятельности.
Через 6—8 месяцев после окончания первого этапа лечения в местном санатории и кратковременной работы по месту жительства больным необходимо курортное лечение. В условиях курорта увеличивается двигательная активность, расширяется тренирующий режим; в лечебный комплекс включаются интенсивная аэротерапия, минеральные углекислые или сероводородные ванны, рациональное питание. Дозированные физические нагрузки (адекватные функциональному состоянию сердечнососудистой системы) содействуют улучшению венечного кровообращения, улучшению питания мышцы сердца, развитию вспомогательных механизмов кровообращения, а все это способствует возникновению компенсаторно-защитных процессов в самой коронарной системе и улучшению дополнительного кровоснабжения сердечной мышцы. На фоне умеренного учащения сердцебиений под влиянием двигательной нагрузки наступает увеличение вольтажа зубцов электрокардиограммы. Оно свидетельствует об улучшении питания миокарда.
Климатотерапевтические процедуры повышают мышечный тонус сердца, увеличивают его минутный объем (количество выброшенной крови из сердца на периферию за минуту) и скорость кровотока, нормализуют артериальное давление, повышают насыщенность крови кислородом. Между насыщением артериальной крови кислородом и уровнем парциального давления (доля общего давления газовой смеси, приходящаяся на данный газ, входящий в смесь), а также между функцией внешнего дыхания, кровообращения и интенсивностью тканевого газообмена существует количественная зависимость. Обнаружено также, что основные показатели кровообращения улучшаются главным образом вследствие нормализации питания тканей, функции внешнего дыхания и снижения периферического сопротивления капилляров.
Воздушные ванны приводят к увеличению количества потребляемого кислорода, повышению содержания кислорода в крови и усилению окислительных процессов в различных тканях, в том числе в мышце сердца. В результате проведения курса аэротерапии улучшается использование дыхательных резервов, более эффективным становится акт дыхания, увеличивается содержание кислорода в крови и ускоряются окислительные процессы. В зависимости от коронарных резервов, которые определяют с помощью велоэргометрии, электрокардиографии и баллистокардиографии, назначают слабо или умеренно интенсивные нагрузки по терренкуру. Если еще десять лет назад врачи возражали против применения терренкура больным стенокардией или с недостаточностью кровоснабжения сердечной мышцы, то теперь на основе научных доказательств и наблюдений таким больным назначают дозированное восхождение даже тогда, когда электрокардиограмма свидетельствует об ухудшении кровоснабжения мышцы сердца. При этом развиваются компенсаторные механизмы кровообращения, способствующие лучшему кровенаполнению сердца во время физической нагрузки (Р. И. Мкртычан). Улучшению обмена веществ в миокарде у больных хронической ишемической болезнью сердца во многом содействуют сероводородные ванны. Помимо оказания гидростатического, термического и рефлекторного влияния, они повышают клеточный обмен в сердечной мышце. Сероводород всасывается во внутреннюю среду организма и через кровь поступает в различные органы и ткани. Он так же, как и микроэлементы минеральных вод (йод, бром, марганец, цинк), впитывается клетками и участвует в их обмене веществ.
Дыхательный коэффициент, свидетельствующий об активизации процессов декарбоксилирования, становится под влиянием сероводородных ванн больше, чем показатель окисления. Повышается активность окислительных ферментов цикла трикарбоновых кислот. Сероводород как сильный окислитель вступает в сопряженные окислительно-восстановительные реакции с белками и ферментами клеток. В результате этого окислительные и восстановительные биохимические системы меняются — уменьшаются окислительные и увеличиваются восстановительные формы.
Установлено, что между состоянием упомянутых процессов, обменом катехоламинов и пластическими процессами в клетках существует определенная зависимость. Биологический синтез адреналина осуществляется с помощью ряда ферментных систем в процессе их взаимодействий, в частности во время окисления, декарбоксилирования, метилирования и др. Последняя реакция протекает при участии серосодержащей аминокислоты. Таким образом, сероводородные ванны приводят к усилению внутриклеточного обмена веществ и обмена веществ в сердечной мышце. Это положительно сказывается на ее сократительной функции и на внутрисердечном кровообращении. Сульфгидрильные группы и микроэлементы сероводородных ванн вступают в цепь биохимических превращений плазмы клетки, клеточных включений и их ферментных систем. Сероводород, проникая в клетку, влияет на митохондрий, т.е. на дыхательный аппарат клетки. Изменения со стороны этого аппарата в известной мере зависят от состояния субмикроскопических и молекулярных структур, в которых осуществляются процессы дыхания и окислительного фосфорилирования. Таким путем сероводородные ванны оказывают сложное влияние на больных с различными формами ишемической болезни сердца. Отдельные составные части этих вод проделывают большой и сложный путь для того, чтобы вызвать соответствующие изменения в организме: от раздражения нервных окончаний в коже, отщепления отдельных молекул и атомов, которые обусловливают преобладание тормозного процесса в коре головного мозга над возбудительным процессом, до впитывания сероводорода клетками и включения его в процесс обмена, в том числе миокарда. Это способствует усилению сократительной способности сердечной мышцы, улучшению ее кровоснабжения, внутрисердечного, мозгового кровообращения, а также деятельности других важнейших органов и систем.
Углекислые ванны отличаются по своему действию от сероводородных. Существенное значение при действии углекислой ванны приобретает свободная и связанная углекислота. Под влиянием углекислого газа меняются теплоощущение и тактильная чувствительность кожи больного. Минерализация этих ванн облегчает проникновение углекислоты через кожу. Кроме того, углекислота, которая находится в воздухе, попадает через дыхательные пути во внутреннюю среду организма и меняет показатель водородных ионов крови, который является постоянной величиной.
Необходимо подчеркнуть, что, с одной стороны, углекислота оказывает непосредственное влияние на нервные приборы кожи, с другой, проникнув во внутреннюю среду организма, связывает определенные промежуточные тканевые метаболиты, т.е. продукты обмена, выводимые во внешний мир. Эти продукты в основном подвергаются дезинтоксикации в печени и удаляются через кожные покровы, легкие и почки.
Углекислые ванны влияют на организм также массой воды. Гидростатическое давление этой массы воды определяется уровнем ее в ванне. Исходя из критериев гидростатического давления ванны могут быть полными (когда вода достигает уровня сосков), полуванны (вода доходит до пупка), сидячими (вода находится не выше лобка) и частичными (двухкамерные и четырехкамерные). Столб воды играет определенную роль в повышении функции сердечно-легочной системы через так называемый третий фактор кровообращения (напряжение скелетной мускулатуры влияет на поверхностные артериальные и венозные капилляры и прекапилляры, а также на лимфатические сосуды). Углекислые ванны как бы „выжимают" кровь из брюшной полости к периферии, тем самым способствуя повышению притока венозной крови к сердцу. Во время приема ванны больной испытывает определенное влияние гидростатического давления на грудную клетку. В результате этого дыхание становится уреженным, глубоким и сильным.
Немаловажное значение имеет температурный фактор. В зависимости от температуры все лечебные ванны делят на индифферентные, теплые, горячие, прохладные и холодные.
При погружении человека в углекислую (нарзанную) ванну его тело быстро покрывается мелкими пузырьками газа, образующими своеобразный газовый панцирь. Пузырьки газа находятся в тесном контакте с кожей и, скользя по ее поверхности, меняют реактивность нервных приборов, расположенных в ней, а также их тактильную (осязательную) чувствительность. Эти ванны вследствие изменения возбудительного и тормозного процессов вызывают повышенное настроение, бодрость; у больного исчезают неприятные ощущения, особенно в области сердца. Иногда после таких ванн возникает дремота, которая усиливается во время отдыха. Пребывание в ванне больше назначенного времени может привести к общей слабости, синюшности слизистых оболочек губ, сердечной слабости, падению артериального давления, похолоданию конечностей, головокружению. В первые минуты приема нарзанных ванн урежаются пульс и дыхание, повышается тонус вен, расширяются капилляры и прекапилляры на периферии. В это время наступают мобилизация аппарата кровообращения и усиление кровообращения.
Под действием нарзанных ванн развивается ваготропный эффект, т.е. замедление деятельности сердца в результате действия углекислоты на ядро блуждающего нерва. Нарзанные ванны способствуют задержке венозной крови в селезенке, печени, сальнике и уменьшению венозного притока к сердцу. Это в свою очередь усиливает сокращение левого желудочка сердца, увеличивает время его расслабления, вследствие чего сердце отдыхает. В то же время улучшается кровоснабжение сердечной мышцы за счет симпатического эффекта, который вызывает расширение венечных сосудов. Усиленный приток крови в расширенную сосудистую сеть кожи компенсируется рефлекторно с помощью сужения сосудов „недеятельных" органов и выхода крови из указанного депо. В результате этого наступает перераспределение крови, усиливается доставка питательных веществ к тканям и удаляются „шлаки".
Благодаря повышению клеточного обмена и улучшению функции органов выделения усиливается жизнедеятельность организма, налаживаются нарушенные процессы во многих функциональных системах, восстанавливаются и регулируются основные составные элементы внутренней среды, которые в конечном итоге определяют у больных результат лечения и способствуют восстановлению трудоспособности.
Для более успешного восстановления работоспособности и сохранения ее на продолжительное время больных хронической ишемической болезнью сердца любого происхождения следует направлять на курорты многократно (3—4 раза и больше). Так, установлено, что если больным ишемической болезнью сердца не проводились лечебно-восстановительные мероприятия на курорте, то через 4 месяца от начала заболевания к труду возвращались только 26%, а кому они проводились — 72% больных. Отдаленные результаты свидетельствуют о том, что из числа больных, в отношении которых не осуществлялись лечебно-восстановительные меры, в течение 4 лет после инфаркта миокарда умерло 25%, а из больных, которым применялись эти лечебные меры и за которыми велось активное диспансерное наблюдение, умерло лишь 4% больных.
В зависимости от степени атеросклероза, характера нарушения коронарного кровообращения, клинических вариантов стенокардии, нарушений обмена веществ в сердечной мышце применяют различные лечебные комплексы.
Кстати, такие больные должны лечиться только в санаториях, поскольку они нуждаются не в поликлиническом, а в регламентированном санаторном режиме. Третий этап курортного лечения показан больным хронической ишемической болезнью сердца даже при наличии различных форм стенокардии. Правда, приступы грудной жабы не должны быть упорными — они должны быстро проходить после приема валидола или нитроглицерина. У больных постинфарктным атеросклеротическим кардиосклерозом, которых направляют на третий этап лечения, помимо болей в области сердца, отмечаются невротические реакции, одышка, сердцебиение, головокружение, ухудшение памяти и др.
Почти каждый второй больной страдает атеросклерозом сосудов головного мозга, ожирением и сопутствующими заболеваниями; у значительной части больных коронарная недостаточность сочетается с гипертонической или гипотонической болезнью, поэтому назначить тот или иной лечебный комплекс может лишь опытный врач.
Больным хронической ишемической болезнью сердца, у которых определяется коронарный атеросклероз или постинфарктный атеросклеротический кардиосклероз, в лечебный комплекс следует включать питье минеральных вод, поскольку у таких больных имеются выраженные изменения различных функций печени — белково-образовательной, углеводной, пигментной и др.
Под влиянием курса питьевого лечения снижается уровень холестерина, бета-липопротеидов, эстерификации холестерина и жиров в сыворотке крови, повышается лецитин-холестериновый коэффициент, усиливается белковообразовательная функция печени, а также активность глютаминаланиновой трансаминазы и гипуровой кислоты. Минеральные воды при внутреннем применении способствуют превращению холестерина в желчные кислоты. Однако питье этих вод может быть назначено лишь больным без декомпенсации функции сердца и нарушения водно-солевого обмена.
Лечение больных ишемической болезнью сердца на курортах можно проводить во все сезоны года, но надо иметь в виду, что при фронтальных и циклональных погодах метеопатические реакции (реакции больных на погоду: учащение сердцебиения, боли в области сердца, ломота в суставах, общее недомогание) развиваются у этих больных значительно чаще, чем у других больных, причем частота приступов стенокардии может увеличиваться в 2—3 раза по сравнению с обычными днями. В антициклональные дни, наоборот, эти приступы наблюдаются гораздо реже. При развитии метеопатических реакции у больных усиливаются бальнеофизиологические реакции (изменения ритма деятельности различных органов и систем при отсутствии явных жалоб, поскольку эти реакции протекают в пределах физиологических границ) и проявляются бальнеопатологические реакции, свидетельствующие о том, что сила действия бальнеологических процедур выходит за пределы нормального функционирования организма.
Усиление этих реакций может вызвать обострение ишемической болезни сердца. В таких случаях необходимо внести изменения в методику лечения: уменьшить температуру или продолжительность приема минеральной ванны, климатотерапевтической процедуры, двигательной нагрузки или полностью отменить лечение курортными факторами и включить медикаментозные средства, вводимые в организм методом электрофореза, и др.
У больных хронической ишемической болезнью сердца непосредственные положительные результаты лечения сохраняются в течение 8—10 месяцев после возвращения с курорта. Повторные курсы лечения должны проводиться в интервалах между этими сроками в целях предотвращения нового обострения. Если хроническая ишемическая болезнь сердца сопровождается частыми приступами стенокардии, то этих больных можно направлять только в местные кардиологические санатории. Больные, у которых такие приступы развиваются лишь 2—4 раза в месяц, быстро и легко купируются могут направляться в отдаленные санатории, другие климатические зоны.
Источник: http://www.searuss.ucoz.ru |
