На протяжении столетий считалось, что ревматизм поражает суставы, поэтому появление в них болей, их припухлость, а также нарушение подвижности были достаточными, чтобы поставить диагноз ревматизма. Только в 1838 году русский врач Г. И. Сокольский и французский врач Т. Буйо впервые высказали мнение о том, что ревматизм поражает сердце. Однако и после этого методы лечения этого заболевания почти не изменялись. Лишь в начале XX века, когда стали широко развиваться биохимические, морфологические, электрокардиографические и иммунологические исследования, выяснилось, что ревматизм действительно „кусает" сердце и только „лижет" суставы.
В различных странах мира начались крупные исследования, которые впоследствии позволили отличить ревматизм от других форм заболеваний суставов.
Ревматизм представляет собой общее инфекционно-аллергическое заболевание, в основе которого лежит поражение соединительной ткани, преимущественно сердца, и в меньшей мере синовиальных оболочек, т. е. оболочек, покрывающих сустав. Полагали, что поражение этой ткани связано с инфекцией. Правда, в то время еще не была известна ее природа. Лишь в 1934 году Н. Д.Стражеско определил, что основным возбудителем ревматизма является стрептококк. Бета-гемолитический стрептококк группы А, находясь в миндалинах, кариозных зубах, придаточных полостях носа, желчном пузыре, кишечнике, при неблагоприятных условиях труда и быта может создать наиболее выгодное состояние в организме, при котором он и его токсины распространяются через лимфатические пути к сердцу. Однако не всегда стрептококк (даже тогда, когда прорывает различные барьеры) может вызвать ревматический процесс. Чтобы он возник, необходимы благоприятные местные условия. Они создаются за счет сниженной общей и местной иммунологической защиты, ослабленной сопротивляемости самой соединительной ткани, нарушений функции приспособительных систем, часто наследственно обусловленной врожденной их недостаточности. В этой ситуации в оболочках сердца развивается воспалительный процесс, при котором возникают плазмоклеточная реакция (когда из сосудистой стенки в результате повышения ее проницаемости выходят клеточные элементы) и гиперглобулинемия (увеличенное содержание белковых веществ-глобулинов).
Избыточное образование плазматических клеток ведет к чрезмерному образованию гамма-глобулинов, к которым относятся аутоантитела, т.е. антитела к собственной ткани. Они-то и приводят к разрушению ткани организма и прогрессированию заболевания. При этом гамма-глобулины повреждают систему гиалуронидаза—гиалуроновая кислота, способствуя распространению воспаления и вовлечению окружающих тканей в патологический процесс.
Таким образом, стрептококковая инфекция является пусковым механизмом развития ревматизма. При нем нарушается иммунологическая реактивность, ослабляются защитные реакции, возникают аутоантигены (собственные клеточные вещества, разрушающие клеточные элементы) и повышается проницаемость клеточных структур, в которых развивается инфекционный процесс. Но не только в этом состоит сущность развития ревматизма как сложного и тяжелого заболевания.
Инфекция непосредственно влияет на вегетативные нервные узлы вплоть до высших вегетативных центров, расположенных в подкорковой области мозга. Нарушение функции этих центров в свою очередь приводит к нарушению гипофизарно-надпочечниковых и гипофизарно-тиреоидных отношений, а также к расстройству сим-патико-адреналовой функции, которые отрицательно сказываются на нейрогуморальной регуляции. У больных появляются утренняя скованность, общая слабость, артериальная гипотония, увеличенное количество лимфоцитов в крови, обусловленные пониженным содержанием в крови гормона коры надпочечников—гипокортицизмом. Возникший гипокортицизм отрицательно влияет также на течение тканевого обмена, приводит к усилению диффузии (проникновения) антител, особенно на уровне микроциркуляции с последующим формированием аутоантител и возникновением в тканях сердца и суставов гиперергических изменений. В результате всех этих изменений формируется аутоаллергический хронический воспалительный процесс с прогрессирующим системным поражением соединительной ткани миокарда, эндокарда, перикарда и синовиальных оболочек суставов, а также сосудов в других органах и тканях.
Необходимо подчеркнуть, что собственные антитела, повреждая основное вещество соединительной ткани, в свою очередь стимулируют образование мукополисахаридов с антигенными свойствами, которые поддерживают текущий ревматический процесс в сердце, суставах и других органах.
Итак, на данном этапе инфекция нетолько играет роль пускового механизма развития, но и обеспечивает возникновение цепной реакции аутоиммунного характера, которая в дальнейшем способствует прогрессированию заболевания. Первый приступ ревматизма, протекающий с отчетливыми поражениями в эндомиокарде, характеризуется выраженными воспалительными изменениями в сердце, нередко высокой активностью заболевания (высокая температура, тяжелое общее состояние, ускоренная реакция оседания эритроцитов, большое содержание в сыворотке крови С-реактивного белка, сиаловых кислот), свидетельствующей об интенсивном высвобождении структурных элементов коллагена и дополнительной интоксикации организма. Дезорганизация соединительнотканной структуры эндокарда приводит к поражению клапанов, которые в конечном итоге формируют тяжелый митральный порок сердца.
Недостаточность митральных (двустворчатых) клапанов, т.е. уменьшение размера, возникает в результате их сморщивания. Эти клапаны расположены между левым предсердием и желудочком. При недостаточности двустворчатого клапана кровь во время сокращения (систолы) желудочка возвращается обратно в левое предсердие. При стенозе (сужении) отверстия между этими двумя камерами сердца кровь во время расслабления (диастолы) левого желудочка не поступает полностью в него из предсердия, поэтому сердечный выброс будет снижен. Аортальный порок сердца возникает вследствие сужения аортального отверстия или недостаточности аортальных клапанов.
В первом случае выброс крови в аорту во время систолы желудочка будет уменьшен. Во втором случае при диастоле левого желудочка кровь обратно возвращается в этот желудочек, что приводит к гипертрофии его мышцы.
В том и другом случае развиваются внутрисердечные гемодинамические нарушения, которые в начале болезни в какой-то степени компенсируются за счет гипертрофии сердца, а затем развивается недостаточность кровообращения. В результате ревматического процесса могут одновременно поразиться створки аорты, сузиться аортальное отверстие и возникнуть митральный порок, а также недостаточность трехстворчатого клапана правого отдела сердца, или стеноз правого атриовентрикулярного отверстия.
В остром периоде ревматизма припухают крупные суставы. В них появляются интенсивные боли и больной теряет способность двигаться. По мере угасания остроты ревматического процесса рассасывается воспалительная жидкость (экссудат) в суставах, уменьшаются или исчезают боли, улучшается подвижность в суставах. Однако в сердце болезнь продолжается значительно дольше, чем в суставах. Ревматический процесс принимает подострое, или хроническое, течение. Со временем он затихает и вновь возникает. В конечном итоге эта болезнь приводит к формированию различных пороков сердца.
Таким образом, ревматизм как бы изнутри подрывает деятельность сердца: тяжело поражает миокард, резко ослабляет его сократительную способность. Одновременно формируются изменения в эндокарде, а также развивается воспалительный процесс в перикарде. Поэтому своевременная диагностика всех этих поражений и применение новых медикаментозных средств, а в ряде случаев хирургических методов лечения приобретают большое медико-биологическое и социологическое значение.
С помощью эффективных методов лечения удается предупредить развитие тяжелых пороков и возникновение инвалидности, а также намного уменьшить временную нетрудоспособность. Эти больные своевременно возвращаются к трудовой деятельности, и, таким образом, в значительной мере уменьшаются затраты государства на социальное страхование и повышается производительность труда.
Но для предупреждения тяжелых последствий ревматизма больному необходимо своевременно обращаться за медицинской помощью. Только ранняя диагностика и активное вмешательство врача могут способствовать затиханию ревматического процесса и предотвратить развитие тяжелых пороков сердца.
Больные острым ревматизмом подлежат госпитализации. В больничных условиях следует определить характер и тяжесть течения ревматизма, степень его активности и в соответствии с этим назначить определенные дозы антибиотиков (пенициллин,бициллин), стероидные гормоны (преднизон, преднизолон, триамцинолон, дексаметазон и др.), а также постельный режим, режим питания, гигиенический режим. Под влиянием этих воздействий снижается активность ревматического процесса, уменьшается разрушение коллагеновых волокон соединительной ткани, менее выраженной становится интоксикация, ослабевают клинические признаки ревматизма, снижается температура, уменьшается потливость, появляется аппетит, урежаются пульс и сердцебиение; ритм сердца приобретает свой темп, тоны становятся более звучными; исчезают боли и припухлость в суставах. Наступают существенные положительные сдвиги в картине крови, показателях нейрогуморальной регуляции, в электрокардиограмме и фонокардиограмме (кривой, на которой отражены в виде графика тоны и шумы сердца), улучшается функция печени и почек.
Через 3—4 месяца после затихания острого ревматического процесса больные могут быть переведены в местные ревматологические санатории. Эти санатории обычно расположены за городом, недалеко от места жительства больных, оснащены необходимой аппаратурой, оборудованием, обеспечены квалифицированными врачебными кадрами.
Переключение больного на более подвижный образ жизни, уменьшение доз противоревматических препаратов, усиление общеукрепляющих средств (лечебная гимнастика, прогулки, влажные обтирания, воздушные ванны), широкое применение физико-терапевтических процедур содействуют затиханию очаговой инфекции, активному включению приспособительных систем (функция которых при этом заболевании подавлена) и изменению реактивности организма.
Местное применение ультрафиолетовых облучений (на миндалины и область надпочечников) способствует подавлению очаговой инфекции и улучшению гормональной функции, снижению чувствительности организма к неблагоприятным воздействиям, повышению функции симпатико-адреналовой системы и нормализации тканевого обмена. Все лечебно-профилактические мероприятия проводятся в зависимости от активности ревматизма, наличия или отсутствия порока сердца, степени нарушения кровообращения, общих и местных защитных сил больного, его возраста, тренированности. Только врач в состоянии решить вопросы диагностики, а также целенаправленно назначать те или иные лечебные комплексы.
Особенно тщательно исследуют состояние важнейших функциональных систем и составляют характеристику изменений, оставшихся после острого ревматизма на этапе, когда может возникнуть обострение заболевания. Врачебная тактика будет разной в отношении больных, у которых полностью исчезли признаки ревматизма, больных с минимальной активностью процесса и больных со средней его активностью. В настоящее время имеются достаточно убедительные критерии активности воспалительного процесса, состояния эндомиокарда, а также данные, характеризующие общее состояние больного. Эти критерии основываются на результатах клинических наблюдений, специальных биохимических, иммунологических, электрофизиологических и других исследований. На каждом курорте оборудованы кабинеты функциональной диагностики, биохимические и иммунологические лаборатории, а также рентгенологическое отделение, в которых проводят по предписанию врача необходимые исследования.
В зависимости от характера и степени выраженности обнаруженных изменений больным назначают дифференцированные методики лечения на различных курортах. Одних больных можно на основании данных исследований, проведенных в больнице или поликлинике, направить только на климатический, других — на климатобальнеологический, третьих — на климато-грязелечебный курорт.
Если правильно установлены показания и противопоказания к направлению больных на курорты, то успех лечения в определенной мере уже обеспечен. Врач должен предельно четко решить вопрос о том, какие природные лечебные факторы должны применяться каждому больному. Если врачом по месту жительства больного допущена какая-то неточность, то на курорте по данным, полученным в процессе дополнительного исследования, составляется новая характеристика ревматического процесса, его последствий и назначается комплексное лечение. В комплекс естественных лечебных средств в необходимых случаях включаются дополнительные преформированные лечебные факторы.
На климато-грязелечебные курорты обычно направляют больных с затихшим ревматизмом, для которого характерны боли в суставах, миокардиосклероз и недостаточность кровообращения не выше I степени. Под влиянием лечебной гимнастики, воздушных ванн и грязелечения (по ослабленной методике) больные становятся более выносливыми, тренированными, у них исчезает одышка, укрепляется мышца сердца, проходит отечность стоп и голеней.
Больным с активностью ревматического процесса, больше минимальной, грязелечение не назначают, так как оно может вызвать обострение процесса. Этим больным показаны дециметроволновая терапия на область поясницы, длинноволновые ультрафиолетовые облучения миндалин и местно на пораженные суставы.
В первом случае преследуют цель активизировать гормональную систему и усилить выброс собственных стероидных гормонов во внутреннюю среду организма. Эти гормоны понижают проницаемость оболочки клетки, подавляют аутоиммунные реакции и таким образом снижают активность ревматического процесса.
Во втором случае ультрафиолетовые облучения оказывают влияние на очаговую инфекцию. Она переходит из активного состояния в анабиотическое, т.е. становится неактивной, безвредной, микробы уменьшают свою токсичность. Кроме того, ультрафиолетовое облучение пораженных суставов вызывает болеутоляющий эффект. Такое сочетание двух лечебных физиотерапевтических факторов способствует в дальнейшем затиханию ревматического процесса.
В результате проведения общеукрепляющих курортных и физиотерапевтических мероприятий больные начинают хорошо себя чувствовать. У них повышается сопротивляемость организма, улучшаются кровообращение и обмен веществ. Больные становятся практически здоровыми. В конце курса лечения у них исчезает слабость, уменьшаются невротические реакции, появляется хорошее настроение. Вторая группа больных, которых направляют на климатические и бальнеологические курорты, отличается от первой тем, что у них определяются последствия поражений внутренней и средней оболочек сердца (эндомиокардит), а также боли в суставах (артралгии). Для выявления характера этих нарушений врач пользуется перечисленными выше критериями. С их помощью удается определить минимальную активность ревматизма или установить, что ревматический процесс находится в фазе ремиссии.
Наряду с воздушными ваннами, дозированными прогулками, лечебной гимнастикой и массажем этим больным назначают радоновые и азотно-радоновые ванны небольших концентраций. Радоновые ванны более высоких концентраций могут вызывать общую слабость, быструю утомляемость, нарушение тонуса сосудов, неблагоприятные реакции со стороны сердца, печени, почек и других органов. После курса правильно дозированного лечения у больных этой группы улучшается общее самочувствие, повышается выносливость к различным нагрузкам, уменьшаются невротические реакции, исчезает нервно-сосудистая лабильность. Важно отметить, что под влиянием бальнеоклиматического лечения затихает очаговая инфекция, улучшается деятельность сердца и сосудов, а также функция внешнего дыхания, налаживается нейрогуморальная регуляция и повышаются защитные и компенсаторные механизмы восстановления кровообращения и дыхания.
Повторные курсы лечения предотвращают новые рецидивы ревматизма. Если у больных ревматическим кардитом в процесс не был вовлечен эндокард, то при рациональном лечении порок может в дальнейшем не развиться и эти лица по сути дела становятся практически здоровыми. Такие больные могут заниматься (в умеренных дозировках) гимнастикой и спортом, выполнять трудовые процессы. С течением времени они забывают, что перенесли ревматические атаки в детском или юношеском возрасте. К третьей группе относят больных, у которых после ревматической атаки сформировались комбинированные пороки сердца и клинически определяется недостаточность кровообращения I или II степени.
При средней активности ревматического процесса эти больные подлежат лечению в местных санаториях и не могут быть направлены на южные курорты страны. Если у этой категории больных клиническое течение ревматизма торпидное, т. е. назойливое, причиняющее неприятные ощущения, имеются стойкие признаки активности ревматизма и недостаточности кровообращения, то им противопоказаны минеральные или газовые ванны. Таким больным следует провести курс дециметроволновой терапии на область надпочечников или курс длинноволновых ультрафиолетовых облучений области спины и суставов. Лишь после исчезновения неприятных субъективных ощущений и при положительной динамике показателей со стороны сердца, а также при снижении показателей активности ревматизма, налаживании кровообращения, т.е. по исчезновении признаков недостаточности деятельности сердца (одышка, сердцебиение и др.), в лечебный комплекс можно включить минеральные газовые ванны.
Следует иметь в виду, что на этом этапе лечения больных ревматизмом в результате отмены стероидных гормонов может активизироваться ревматический процесс. Одновременно может возникнуть вспышка очаговой инфекции, хронической пневмонии или плеврита. Ни антибиотики, ни стероидные гормоны не устраняют синдром „отмены", который чаще всего сопровождается аллергическими реакциями, усилением экссудативного компонента воспаления и болей. В таких случаях прибегают к комплексному применению сверхвысоко или высокочастотных электромагнитных колебаний, медикаментозных средств, причем подбирают индивидуальные дозировки этих процедур и отпускают их не один раз, как обычно, а 2 раза в сутки. Подключают также длинноволновое ультрафиолетовое облучение очагов инфекций, суставов, спины.
Больные должны аккуратно выполнять все предписания врача во избежание обострений или осложнений. Только содружество больного и врача может способствовать правильному лечению этого коварного заболевания. Надо помнить, что раз неожиданно начавшееся обострение ревматического процесса может осложниться и привести к неблагоприятному исходу.
Осложнения могут быть разные: септический эндокардит, тромбоз коронарных легочных или мозговых сосудов и др. Все осложнения при ревмокардите чрезвычайно опасны для жизни и чреваты тяжелыми последствиями. В четвертую группу могут быть включены больные, у которых после ревматической атаки выявляются ость точные явления ревматической пневмонии, плеврита, нефрита (воспаления почек) и др. Таким больным бальнеологическое лечение и тем более грязелечение противопоказано. Их следует лечить в местных кардиологических санаториях или на климатических курортах.
Климатотерапевтические процедуры снижают чувствительность организма к неблагоприятным воздействиям, повышают его сопротивляемость. При направлении больных на курорт необходимо учитывать время года. В зимнее время больных этой группы не следует посылать на южные курорты, так же, как и рекомендовать им курортное лечение в жаркое время. Бальнеологическое лечение (тем более грязелечение) не должно применяться лицам, перенесшим ревматическую пневмонию, перикардит, плеврит, нефрит и перитонит (воспаление брюшины - оболочки, покрывающей внутренние органы брюшной полости).
Медикаментозная терапия и климатолечебные процедуры, лечебная гимнастика и дозированная двигательная активность, рациональное питание и общеукрепляющие средства повышают сопротивляемость больных, устраняют недостаточность кровообращения, усиливают обмен веществ и возвращают больных к трудовой деятельности.
Опыт комплексного лечения больных ревматизмом свидетельствует о том, что чем раньше (с момента затихания ревматического процесса) их направляют в местные санатория и на курорты, чем дифференцированее (в отношении адекватности методик применения курортных факторов и времени года) будет решен этот вопрос, тем эффективнее окажутся результаты лечения.
Закаливание и тренировка больных, санация очаговой инфекции и дифференцированное применение природных лечебных факторов — залог успеха в восстановлении здоровья и трудоспособности больных, перенесших ревматизм.
Диспансеризация больных ревматизмом по месту жительства, преемственность в организации лечения в больнично-поликлинических и санаторно-курортных учреждениях, предупреждение обострений ревматического процесса, рациональный режим жизни и труда могут резко снизить заболеваемость ревматизмом и предотвратить прогрессирование этого сложного и опасного заболевания.
Источник: http://www.searuss.ucoz.ru |
